Machtiging adviseur bodemsanering

Omgevingsdienst Zuid-Holland Zuid
Unit Juristen, APV en Ondergrond
Postbus 550
3300 AN DORDRECHT

Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de Unit Juristen, APV en Ondergrond, telefoon (078) – 770 85 85 of uw vraag per e-mail zenden aan: bodemsanering@ozhz.nl

Ondergetekende
Bedrijfsnaam:*
Naam melder:*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer melder Plaatsnaam Postcode
E-mailadres*
Machtigt hierbij
Bedrijfsnaam:*
Naam gemachtigde:*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer gemachtigde Plaatsnaam Postcode
E-mailadres*
Om de bodemsaneringszaken in het kader van de melding artikel 28 Wet bodem bescherming te behartigen met betrekking tot de grond- en/of grondwatersanering op de locatie:*
Straat, huisnummer, plaats, gemeente*
(Indien bekend) Wbb-code:
Kadastrale gemeente(n):*
Kadastrale sectie(s):*
Nummer(s):*
Handtekening*
Max. bestandsgrootte: 100 MB.
Upload hier uw handtekening
Datum*
MM slash DD slash JJJJ
Plaatsnaam*
Plaatsnaam
Vink dit aan als u dit formulier wilt versturen.*
Toestemming
Ik ga akkoord met het privacybeleid.

Vind informatie over...

Actueel

Organisatie

Machtiging adviseur bodemsanering

Ondergetekende

Machtigt hierbij